◎お名前・・・・「【例】垂乳根　太郎　」
◎ふりがな・・・・「【例】タラチネ　タロウ　」
◎法人名・・・・「【例】有限会社 タラチネケミカル　」
◎担当部署・・・・「【例】開発部　」
◎電話番号・・・・「【例】099-299-3614　」
◎FAX番号・・・・「【例】0993-58-5081　」
◎郵便番号・・・・「【例】〒899-3221　」
◎ご住所・・・・「（都道府県より）【例】鹿児島県日置市吹上町永吉3617-2　」
◎メールアドレス・・・・「【例】tarachinekemikaru＠olive.plala.or.jp　」
◎商品名・・・・●家庭用水垢とりエコクリーナー【大地で洗う】
　　　　　　　　　○＜一般流通セット価格＞2,000円（消費税別）
　　　　　　　　　○個数　　セット（個）
　　　　　　　　●お試しセット【乗用車タイプ】
　　　　　　　　　○＜一般流通セット価格＞6,800円（消費税別）
　　　　　　　　　○個数　セット（　個）
　　　　　　　　●お試しセット【バス・トラック・電車タイプ】
　　　　　　　　　○＜一般流通セット価格＞6,800円（消費税別）
　　　　　　　　　○個数　セット（個）
　　　　　　　　●お試しセット【鏡タイプ】
　　　　　　　　　○＜一般流通セット価格＞6,800円（消費税別）
　　　　　　　　　○個数　セット（個）
◎お支払い方法・・・・○銀行振込　　○代金引換（代引き）
◎備考・・・・

※送料・代引き手数料は返信メール又はお電話にてご連絡致します。